GASOMETRIA: INTERPRETAÇÃO E QUANDO INTERVIR

GASOMETRIA: INTERPRETAÇÃO E QUANDO INTERVIR

Ana Cristina Simões e SilvaProfessora Asisitente Mestre do PED-UFMG

A) INTERPRETAÇÃO

A gasometria consiste na leitura do pH e das pressões parciais de O₂ e CO₂ em uma amostra de sangue. A leitura é obtida pela comparação desses parâmetros na amostra com os padrões internos do gasômetro. Essa amostra pode ser de sangue arterial ou venoso, porém é importante saber qual a natureza da amostra para uma interpretação correta dos resultados. Obviamente, quando se está interessado em uma avaliação da performance pulmonar, deve ser sempre obtido sangue arterial, pois esta amostra informará a respeito da hematose e permitirá o cálculo do conteúdo de oxigênio que está sendo oferecido aos tecidos. No entanto, se o objetivo for avaliar apenas a parte metabólica, isso pode ser feito através de uma gasometria venosa.

As diferenças entre os valores normais dos parâmetros gasométricos do sangue arterial e do sangue venoso são mostrados no quadro abaixo:

Parâmetro	Sangue arterial	Sangue venoso
pH	7.35 a 7.45	0.05 unidades menor
PaCO2	35 a 45 mmHg	6 mmHg maior
PaO2	70 a 100 mmHg	~ 50% (35 a 50 mmHg)

É importante ressaltar que o valor de bicarbonato expresso na gasometria não é medido diretamente e sim calculado através da equação de Henderson-Hasselbach, usando os valores de pH e pressão parcial de gás carbônico (PaCO₂) medidos, onde:

pH = pK +

Os distúrbios metabólicos alteram o numerador da equação, através de diminuição (acidose) ou aumento (alcalose) no cálculo da concentração de bicarbonato. Os distúrbios respiratórios interferem com o denominador da equação, elevando (acidose) ou reduzindo (alcalose) a PaCO₂. Os distúrbios metabólicos são compensados, inicialmente, por alterações na PaCO₂ (compensação pulmonar) e, posteriormente, através de mudanças na excreção renal de ácidos e na reabsorção de álcalis (compensação renal). Os distúrbios respiratórios possuem mecanismos mais precários de compensação que dependem, já de início, de mecanismos renais de compensação. Existem algumas regras que podem ser utilizadas para avaliar as respostas compensatórias aos distúrbios ácido-básicos, quais sejam:

1. Não existe compensação total ou supercompensação de um distúrbio;

2. Se a compensação respiratória estiver intacta em um distúrbio metabólico:

·        [HCO₃^-] + 15 = últimos 2 dígitos do pH ou

·        PaCO₂ = últimos 2 dígitos do pH.

3. Se a compensação metabólica (renal) estiver intacta em um distúrbio respiratório:

·        Acidose respiratória aguda: D [HCO₃^-] = 0.1 x D PaCO₂

·        Acidose respiratória crônica: D [HCO₃^-] = 0.35 x D PaCO₂

·        Alcalose respiratória aguda: D [HCO₃^-] = 0.2 x D PaCO₂

·        Alcalose respiratória crônica: D [HCO₃^-] = 0.5 x D PaCO₂

Diante de um distúrbio ácido-básico é sempre importante buscar o diagnóstico etiológico, a fim de que a abordagem terapêutica seja dirigida à causa básica. Existem alguns dados clínicos e laboratoriais que podem auxiliar o diagnóstico do distúrbio ácido-básico

1. História e exame físico;

2. Dados gasométricos (pH, PaCO₂ e HCO₃^-)

Verificação da consistência matemática entre os parâmetros (vide acima, item ).

Os mecanismos de compensação não normalizam o pH.

3. Medição de outros eletrólitos:

Cálculo do intervalo aniônico (anion gap, D AG), que consiste na diferença entre cátions e ânions extracelulares medidos: D AG = Na⁺ - (Cl^- + HCO₃^-) cujo valor deve ser inferior a 12. O intervalo aniônico expressa os ânions não detectáveis pelos métodos convencionais de dosagem. A diferenciação entre os distúrbios com AG normal e elevado é importante para sugerir a etiologia do distúrbio e para orientar a abordagem terapêutica. Os distúrbios com AG normal sugerem que a perda de bicarbonato associa-se a aumento na reabsorção tubular renal de cloreto (hipercloremia) e, no caso de haver AG aumentado, ânions não mensuráveis (como, por exemplo, lactato, acetoacetato, b -OH-butirano etc.) estão compensando o decréscimo do bicarbonato;

Dosagem da [K⁺] sérica;

Uréia e creatinina;

Dosagem dos níveis séricos de fosfato.

4. Verificação do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio;

5. Verificação da concentração de sódio em amostra única de urina, que serve para avaliar, indiretamente, a volemia do paciente e os processos de reabsorção tubular renal. A concentração fisiológica de sódio na urina oscila entre 20 e 60 mEq/l. A interpretação desse exame deve ser avaliada simultaneamente à análise do volume urinário e, se possível das osmolaridades sérica e urinária.

O quadro abaixo mostra os parâmetros ácido-básicos em função da idade:

Idade	pH	PaCO2	HCO3-
1 mês (RTN)	7.39 ± 0.02	31 ± 1.5	20 ± 0.7
3-24 meses	7.39 ± 0.03	34 ± 4.0	21 ± 2.0
1.5-3.4 anos	7.35 ± 0.05	37 ± 4.0	20 ± 2.5
3.5-5.4 anos	7.39 ± 0.04	38 ± 3.0	22 ± 1.5
5.5 - 12.4 anos	7.40 ± 0.03	38 ± 3.0	23 ± 1.0
12.5-17.4 anos	7.38 ± 0.03	41 ± 3.0	24 ± 1.0
Adultos	7.40 ± 0.02	41 ± 3.5	25 ± 1.0

 B) QUANDO INTERVIR?

B.1) Acidose metabólica

O distúrbio ácido-básico que mais freqüentemente se observa na prática clínica é a acidose metabólica. Existem algumas controvérsias em relação ao uso de álcalis para a correção desse distúrbio. Isso se deve ao fato de existirem os seguintes riscos relacionados principalmente a infusão rápida e excessiva de HCO₃^-:

• Hipocalemia
• Sobrecarga de volume
• Hiperosmolaridade
• Perda de minerais (cálcio e fosfato pela diurese)
• Acidose paradoxal do SNC
• Superposição de uma alcalose metabólica devido à participação da reserva alcalina (isso ocorre com mais freqüência nas acidoses com AG aumentado)
• Hipóxia tecidual e catabolismo

No entanto, existem algumas vantagens ligadas ao uso criterioso do HCO₃^-:

• Correção do pH
• Melhora da contratilidade miocárdica
• Aumento da sensibilidade tecidual à insulina
• Aumento da reatividade vascular aos vasoconstrictores
• Recuperação do esforço respiratório excessivo.

Dessa forma, a administração de HCO₃^- por via venosa está indicada quando o pH < 7.25, na maioria dos casos. É importante, entretanto, que seja avaliada a etiologia da acidose metabólica e feita a abordagem específica. Assim é essencial que sejam corrigidos déficits volêmicos antes da administração de álcalis, pois, muitas com a correção da volemia ocorre compensação da acidose. Porém, vale ressaltar que um pH < 7.10 é ameaçador à vida e exige uma intervenção terapêutica agressiva. A necessidade de álcalis é maior nas acidoses metabólicas com intervalo aniônico (anion gap) normal (ex.: diarréia aguda) em relação às acidoses com intervalo aniônico aumentado (ex.: cetoacidose diabética, IRC).

A infusão de HCO₃^- deve ser realizada por um período de 2 a 6 horas a partir do cálculo:

HCO₃^- a ser infundido = Peso x 0.3 x BE, onde BE corresponde ao déficit de base.

É preferível corrigir inicialmente a metade do déficit de base e repetir a gasometria a fim de evitar complicações decorrentes do uso excessivo do HCO₃^-. A correção empírica da acidose metabólica se justifica somente se o paciente estiver com quadro clínico muito sugestivo de acidose metabólica (intensa hiperventilação, o que corresponde a um pH < 7.02) e for impossível a realização de uma gasometria ou se a gravidade do caso não permitir a espera do resultado da gasometria. Essa correção empírica é feita administrando-se o HCO₃^- na dose de 1 mEq/Kg de peso.

Existem duas soluções de NaHCO₃^- disponíveis: uma delas a 8.4% que contém 1 mEq de HCO₃^-/ml e a outra a 5% contendo 0.6 mEq de HCO₃^-/ml. A solução de NaHCO₃^- a 8.4% é mais comumente disponível. O HCO₃^- deve ser administrado sempre sob a forma de solução isosmótica, sendo assim a solução de NaHCO₃^- a 8.4%, que possui uma osmolaridade de 2000 mOsm/l, deve ser diluída com ABD, produzindo soluções 6:1 (1 parte de NaHCO₃^- com 5 partes de ABD) ou 7:1 (1 parte de NaHCO₃^- com 6 partes de ABD), cujas osmolaridades serão, respectivamente, 333 e 286 mOsm/l. O uso de soluções hipertônicas está justificado durante o atendimento da parada cardiorrespiratória onde se usa 1 mEq/Kg de NaHCO₃^- numa solução contendo 1 parte de NaHCO₃^- e 1 parte de ABD.

 B.2) Alcalose metabólica

Para abordar as alcaloses metabólicas é importante a avaliação dos seguintes parâmetros: volemia, pressão arterial, eletrólitos na urina e no soro e, em casos selecionados, o sistema renina-angiotensina-aldosterona. O tratamento deve ser dirigido à causa básica do distúrbio, sendo restritas as indicações de uso de ácidos.

Quando a alcalose resulta da administração excessiva de álcalis exógenos, basta a suspensão dessa administração para a normalização do pH. Esse distúrbio ocorrerá com mais freqüência se houver comprometimento da função renal.

Quando a alcalose resulta de perda gástrica excessiva, o distúrbio será corrigido a partir da correção da hipovolemia e da hipocloremia com solução de NaCl a 0.9% (SF) e também pela correção da hipocalemia comumente associada através da administração de cloreto de potássio. A quantidade de cloreto a ser administrada pode ser estimada, à semelhança do sódio, a partir do seguinte cálculo:

Necessidade de Cl^- = (Cl^- desejado - Cl^- dosado) x Água Corporal Total

­ na[CL-] =

Entretanto, na prática, procura-se hidratar o paciente com SF, repor o potássio (vide tratamento da hipocalemia) e, a seguir, repetir a dosagem dos eletrólitos e a gasometria. O uso de diuréticos do tipo inibidores da anidrase carbônica (acetazolamida - diamox) pode auxiliar na eliminação renal do bicarbonato, porém geralmente não são necessários. Da mesma forma, o uso de soluções ácidas (cloreto de amônio, ácido clorídrico ou arginina monoclorídrica) é usualmente desnecessário, uma vez que as medidas anteriores podem corrigir a alcalose na maioria dos casos.

No caso das alcaloses cloreto-resistente, o mais importante é fazer o diagnóstico do distúrbio, podendo-se tratar de uma disfunção endócrina (hiperaldosteronismo) ou defeito enzimático. O tratamento, quando possível deve ser dirigido à causa básica do distúrbio. Vale ressaltar que a maioria desses distúrbios irão se associar à retenção de sódio e à hipertensão.

 B.3) Acidose respiratória

O tratamento da acidose respiratória deve ser dirigido à causa básica do distúrbio. Conforme a situação irá incluir todas ou algumas das medidas abaixo:

1. Suporte ventilatório (ventilação mecânica, quando indicada);
2. Broncodilatadores (principalmente em caso de hiperreatividade brônquica);
3. Estimulação do centro respiratório por drogas (comumente feita pelo uso de cafeína ou aminofilina em recém-nascidos com apnéia).

O uso de HCO₃^- deve ser restrito a casos em que a acidemia é tão severa ao ponto de comprometer a performance cardíaca e acentuar o desconforto respiratório. Isso é mais comumente observado em quadros de status asmaticus. Mesmo assim o uso do HCO₃^- deve ser considerado como último recurso terapêutico.

 B.4) Alcalose respiratória

É o distúrbio causado pela redução da PaCO₂. É um distúrbio ácido-básico raro na clínica pediátrica e, usualmente de pouca relevância. O tratamento deve ser dirigido à causa básica do distúrbio.

A ATUAÇÃO ADMINISTRATIVA E ASSISTENCIAL DE ENFERMAGEM.

                                                                                            ESTRELA, Francine 1

      RESUMO

            A atuação administrativa e assistencial de enfermagem atualmente encontram-se confrontadas, embora seja uma questão polêmica na área.

Para entender a atuação exercida no cotidiano destes profissionais, realizou-se uma pesquisa para identificar a atuação administrativas e assistências de enfermagem  em três unidades de saúde, em um Hospital Estadual, um PSF e uma Clínica particular. Os dados coletados através de questionário com enfermeiros e análise de artigos, evidenciam que a atuação administrativa  do enfermeiro é bem realizada, ocupando a maior parte de tempo e a atuação assistencial vista como insatisfatória, não sendo a assistência de enfermagem planejada e implementada. Objetivo: Identificar a atuação do enfermeiro na área administrativa e assistencial.

Palavras chave: Atuação administrativa, assistencial, enfermagem.

INTRODUÇÃO

       A Enfermagem atua de forma assistencial  e sistematizada possibilitando melhores condições de vida para o cliente ou paciente. Tendo em vista que as atribuições administrativas também fazem parte de seu cotidiano muitas vezes ocupam a maior parte do tempo desses profissionais, tornando assim a assistência insatisfatória. Causando polêmica entre vários profissionais que priorizam a maior parte das vezes a atuação administrativa. “De acordo com a lei nº 7.498/86, Regulamenta­ção do Exercício Profissional, do Conselho Regional de Enfermagem (COREN), o enfermeiro exerce ati­vidades, cabendo-lhe: dirigir órgão de enfermagem integrante da estrutura básica da instituição de saú­de e chefiar o serviço e a unidade de enfermagem; organizar e dirigir os serviços de enfermagem e suas atividades técnicas e auxiliares; planejar, organizar, coordenar, executar e avaliar os serviços de assis­tência de enfermagem; realizar sistematização da assistência de enfermagem; oferecer cuidados di­retos de enfermagem a pacientes graves com risco de vida; prestar cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas; participar do planejamento, da execução e da avaliação da programação de saúde e participar da elaboração, execução e avaliação dos planos as­sistenciais de saúde(1)”.

Considera-se a conciliação das funções de super­visão e assistência como pressuposto à construção da identidade profissional do enfermeiro, bem como à prestação de serviços de enfermagem de qualidade ao paciente(2).

O enfermeiro deve ter conhecimento, experiência e dinamismo. Deve pautar sua meta de trabalho sobre a qualidade dos resultados e exercer suas funções com eficiência e criatividade. Deve valorizar as qualidades das pessoas e preocupar-se com o desenvolvimento técnico e científico de sua equipe. Além disso, deve manter bom relacionamento com a direção da insti­tuição e com seus funcionários, servindo de ponte en­tre os dois lados. A dignidade pessoal e o respeito ao ser humano devem ser características visíveis em sua personalidade(3).

As competências gerais do enfermeiro também es­tão relacionadas com a área administrativa, que en­globa tomada de decisão, liderança e administração. Dentre as funções administrativas, destacam-se o pla­nejamento, a organização, a coordenação, a direção e o controle dos serviços de saúde. A liderança envolve compromisso, responsabilidade, empatia, habilidade para tomada de decisões e comunicação de forma efe­tiva e eficaz(4).

Na liderança, o enfermeiro influencia as ações de outros para o estabelecimento e para o alcance de ob­jetivos. Isto implica definir e planejar a assistência de enfermagem num cenário interativo. Para que o enfer­meiro exerça liderança, ele precisa dominar e conciliar o emprego de princípios e técnicas de administração com os princípios e as técnicas que norteiam a presta­ção do cuidado em enfermagem(5).

Nota-se que o enfermeiro tem que ser líder e ter um bom relacionamento com a equipe, sendo assim todos serão beneficiados.

 As funções administrativas foram subdivididas em burocráticas e não-burocráticas.

A função administrativa burocrática envolve a utilização do conhecimento especializado sobre administração e o seu exercício contribui para o alcance dos objetivos da organização. Ela é norteada pela imparcialidade e objetividade (6).

Uma organização burocrática abrange funções claramente definidas e vinculadas aos fins da organização, onde cargos e status hierarquizados integram-se aplicam deveres e direitos estabelecidos e regidos por normas. Neste tipo de estrutura "a conduta administrativa, de modo geral, realiza-se dentro do limite de normas pré-estabelecidas pela organização" (7).

A função administrativa não-burocrática também contribui para o alcance dos objetivos da organização, mas depende da utilização do preparo e competência profissional do enfermeiro, visando a qualidade do trabalho executado.

Portanto, difere da burocrática: 1°) não é regida detalhadamente por normas, 2°) depende mais da competência do indivíduo, 3°) deixa lugar para a criatividade, 4)° deixa espaço para um estilo pessoal e 5°) enquanto a função burocrática é comandada pelo compromisso à organização, a não-burocrática é mais orientada pelo compromisso com a profissão (6).

Assim sendo, a função administrativa burocrática é um tipo de comportamento impessoal que é orientado detalhadamente por normas, rotinas e objetivos tidos pela organização. O comportamento do administrador segue-se ao compromisso para com a organização.

Para identificarmos a atuação do enfermeiro em relação a área administrativa burocrática , não-burocrática e assistencial; tivemos a finalidade de levantar dados sobre suas funções desenvolvidas e compreender melhor como anda o  papel do enfermeiro na parte administrativa e assistencial.

OBJETIVO

Identificar a atuação administrativa e assistencial de enfermagem realizadas em unidades de saúde  e conhecer seus confrontos e opiniões, assistência, comunicação e organização dos profissionais de enfermagem.

METODOLOGIA

A pesquisa realizada foi de caráter qualitativo, pois procurou-se buscar e levantar dados da atuação do enfermeiro na parte administrativa e assistencial. A pesquisa foi realizada em três Unidades de Saúde, um Hospital Estadual Geral de grande porte, um PSF, Clínica particular; a amostra foi constituída de 10 enfermeiros.  O instrumento de coleta de dados (Anexo 1), construído , constou de duas partes. A primeira parte continha questões semi-abertas sobre assistência e a segunda parte sobre ações administrativas. Onde 3 enfermeiros de uma clínica particular relataram “que a organização da unidade é bem realizada e que a qualidade da assistência tem que melhorar,” os demais relataram “que atuação administrativa do enfermeiro é realizada com mais empenho e tomando maior parte do seu tempo ,deixando de lado a assistência”.

RESULTADOS

           

            Avaliando os dados obtidos através do questionário(Anexo1) (8),foi constituída uma amostra com 10 enfermeiros, onde apresentou-se resultados divididos na atuação assistencial e administrativa do enfermeiro.

Tabela 1. Atividades administrativas realizadas pelo enfermeiro.

Organização da unidade                                Bem administrada                                           pouco administrada

     números                                                                       7                                                                         3

Materiais adequados e suficientes                             sim    (3)                                                                     não(7)

  Comunicação                                                         existe  (4)                                                          não existe  (6)

Diálogo                                                                     existe                                                               não existe

Problemas resolvidos                                                sim                                                                 sim

Assistencial                                                             melhorar    (7)                                                       manter(3)

Capacitação de funcionários                                       aplicar   (7)                                                      não necessário (3)

A organização do trabalho de enfermagem é necessária para se obter bons resultados! De acordo com A.M. relata que “ Aplicando melhores conhecimentos adquiridos e bom relacionamento com todos que fazem parte da equipe”.  Já F.C relata que” è necessário, pois quando se tem uma boa organização e sistematização surte efeitos positivos”.

As atividades que o enfermeiro realiza normalmente em seu setor, segundo o questionário:  A. M. “ visitas, curativos, procedimentos “.

Os resultados encontrados  com os questionários aplicados demonstram que a atuação do enfermeiro na área assistencial tem muito o que melhorar, ou seja, ser planejada, sistematizada e implantada, pois atualmente os enfermeiros atuam mais administrativamente pelo tempo e quantidade de burocracias que tendem a resolver deixando o mais importante que é a assistência para depois.

CONCLUSÃO

Concluo que através da coleta de dados realizada, que a atuação da assistência de enfermagem foi menos aplicada em relação a atuação administrativa e as atividades administrativas mais realizadas foram organização da unidade, capacitação de funcionários, reuniões,liderança. Em fim concluo que a parte assistencial tem que ser vista com mais cuidado, ser mais planejada e implantada para uma melhor qualidade de vida do paciente e melhor eficiência na atuação do enfermeiro; não deixando a desejar na administrativa, pois as duas modalidades precisam caminhar juntas para obter um resultado satisfatório.

ANEXO 1

Questionário baseado na atuação administrativa e assistencial de enfermagem.

1-     Ao seu ver como é a parte organizacional da unidade?

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2-Os materiais são adequados e suficientes para que se tenha uma assistência de enfermagem adequada ao paciente?

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3-Falta comunicação entre a equipe?

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4-Há diálogo entre a chefia e trabalhadores?

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5- Os problemas que ocorrem são resolvidos de forma cautelosa , com responsabilidade e agilidade entre os supervisores e os demais profissionais?

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6- Como trabalhador da área você concordaria que cursos de capacitação oferecidos pela unidade que trabalha seriam uma boa solução para o aprimoramento de suas técnicas e melhor qualidade de assistência ao

Paciente?

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------7- Como anda o papel do enfermeiro mediante a parte administrativa e assistencial?

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8-Você possui autonomia e respaldo para desenvolver técnicas administrativas e assistências que possam surtir resultados positivos, tanto para o paciente ,quanto em relação ao seu trabalho?

Sim ou não, justifique.

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9- A organização do trabalho de enfermagem  é necessária para se obter bons resultados! De acordo com esta afirmativa diga o que seria uma boa organização do trabalho de enfermagem.

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10- Com a falta de organização  no setor e um bom gerenciamento na enfermagem você concordaria que podemos ter uma assistência de enfermagem de qualidade para os pacientes?

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11-Qual seria sua opinião em relação à reuniões, onde a equipe se uniria e tenta-se discutir sobre uma melhor administração do setor e uma melhor assistência ao paciente? Acharia que pude-se dar certo?

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12- Qual estilo de liderança o enfermeiro deve adotar com a sua equipe?

Ele deve ser líder ou autoritário?

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13_ O enfermeiro dedica-se mais as atividades administrativas-burocráticas do que a assistencial?------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

14-Quais são as atividades que você realiza diariamente em seu setor?

Nome do entrevistado: ------------------------------------------------------------------

Data:-------------------------------------------------------------------------------------

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1-             Brasil. Lei n. 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem e dá outras providências [Internet]. Brasília (DF): Diário Oficial da República Federativa do Brasil; 1986 [citado 2009 Maio 22]. Disponível em: http://www.portalcofen.gov.br/2007/materias.asp?ArticleID=22§ionID=35

2-              Martin J, Valentim A. Supervisão de enfermagem x assistência ao paciente: compatibilização como pressuposto à identidade profissional e à qualidade da assistência. Nursing (São Paulo). 2000;3(26):16-7.

3-              Marx LC, Morita LC. Manual de gerenciamento de enfermagem. São Paulo: Rufo; 1998.

4-             Peres AM, Ciampone MHT. Gerência e competências gerais do enfermeiro. Texto & Contexto Enferm. 2006;15(3):492-9.

5-             Trevizan MA. Liderança do enfermeiro: o ideal e o real no contexto hospitalar. São Paulo: Sarvier; 1993.

6-              TREVIZAN, M.A.; MENDES, I.A.C.; FÁVERO, N.; NOGUEIRA, M.S. Focalizando o exercício administrativo no conjunto de funções do enfermeiro. Rev. Esc. Enf. USP, v.23, n.1, p.17-26, 1989.

7-             MERTON, R.K. Estrutura burocrática e personalidade. In: CAMPOS, E. Sociologia da burocracia. Rio de Janeiro, Zahar, 1966. cap. ,p.