segunda-feira, 1 de agosto de 2011

Resumos Concursos

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sexta-feira, 6 de maio de 2011

SENTIMENTO VIVENCIADO PELA SOCIEDADE DIANTE DA MORTE CAUSADO PELA VIOLÊNCIA URBANA.




ESTRELA, Francine





A violência urbana configura-se como um dos principais problemas sociais da atualidade. No Brasil, em especial nos grandes centros, a violência pode ser identificada como a maior preocupação apontada pela sociedade e vem sendo alvo de inúmeros debates no âmbito público e privado. É um tema que abarca fenômenos das esferas social, política e econômica, repercutindo diretamente na qualidade de vida da população Phebo, et al. (2005). As diversas formas de violência que acontecem no meio urbano têm como ponto em comum a estrutura das grandes cidades, que promove por si só um distanciamento da natureza. A massa de construções faz perder a simples perspectiva do horizonte, da natureza, inclusive da natureza humana. A isso se pode adicionar as formas de viver em geral, cada vez mais empilhadas e apertadas. A aglomeração populacional é inversamente proporcional à possibilidade de contatos afetivos mais profundos. O anonimato e a sensação de .não pertencer. são duas condições constantes nas cidades grandes. O tempo é escasso tanto para os outros como para si mesmo. Há pressa e uma sensação de falta de lugar e de oportunidades para todos, imperando a competição e o imediatismo. Prevalecem angústias e vazios, os quais se busca preencher e apaziguar através de estímulos sonoros e visuais e através de um consumo desenfreado e inconseqüente. Há um ruído enorme, ambiental e nas comunicações de modo geral. É difícil escutar e escutar-se. Todos esses fatores contribuem para estados emocionais e comportamentais que são meios propícios à produção de várias formas de violência, Phebo, et al. (2005) .Violência vem do latim, violentia e significa força violenta;ou, ainda, recurso à força, para submeter alguém (contra sua vontade); exercício da força, praticado contra o direito Russ,( 1994), Oliveira (2007). Essa força é definida como violência quando perturba acordos e regras que pautam as relações, o que lhe confere uma carga negativa Zaluar, (2000) ,Oliveira (2007). A violência contra o ser humano faz parte de uma trama antiga e complexa: antiga, porque data de séculos as várias formas de violência perpetradas pelo homem e no próprio homem; complexa por tratar-se de um fenômeno intrincado, multifacetado. A análise do fenômeno da violência deve partir do reconhecimento da sua complexidade, abarcando tanto a existência de múltiplas formas de violência, com suas diferenças qualitativas, como também os diferentes níveis de significação e os seus diversos efeitos históricos Candau,( 2001); Martín-Baró,(1983/1997), Oliveira (2007).
O tema violência e saúde começou a ser pesquisado, no Brasil, na década de 1980, denunciando o impacto da violência na saúde da população brasileira Barros, (1984); Zaluar, (1986), Leal, et al, (2005). A violência é um fenômeno social que atinge populações, no espaço público e privado , Leal, et al, (2005), atualmente está presente no cotidiano das grandes cidades e representa uma ameaça à população, porém, alguns grupos sociais e étnicos estão mais vulneráveis. Minayo et al. (1999), Leal, et al, (2005) consideram que não há um fato denominado violência, e sim violências, manifestações da exacerbação de conflitos sociais cujas especificidades precisam ser conhecidas, e que têm profundos enraizamentos nas estruturas sociais, políticas, econômicas e nas consciências individuais.  Leal, et al, (2005) amplia a denominação da morbidade por causas externas (homicídios, suicídios, acidentes), pois considera difícil discernir a especificidade que envolve cada um dos fenômenos causadores da violência, e pergunta: “causas externas por que sempre foram um problema sociale não da área da saúde?” Seguindo essa idéia, é possível afirmar que o profissional de saúde está pouco atento para identificar as várias faces dos atendimentos incluídos na classificação de causas externas, pois é comum, na emergência, desconsiderar a violência causa, e quando identificada considerá- la um evento normal para o tipo de pessoa que está sendo atendida ou fazer o registro incompleto.
No Brasil, as causas externas são o principal motivo de morte nos grupos etários de 5 a 45 anos Minayo & Souza, (1993) ;Leal, et al, (2005). Minayo & Souza (1999) ;Leal, et al, (2005) afirmam que a incidência das mortes violentas recai sobre a população masculina de adolescentes e adultos jovens oriundos das classes sociais menos favorecidas, de etnia negra ou dela descendentes, com pouca ou nenhuma qualificação profissional e com baixa escolaridade.
A ocorrência de atos violentos na família ou na sociedade possui raízes que têm origem em vários contextos. É um fenômeno multicausal, não existindo um fator de risco que, isoladamente, possa determinar o seu aparecimento. Essa pluralidade acaba por tornar difícil a abordagem da violência, sendo necessária uma visão ampla do assunto. Fatores relacionados ao indivíduo, às relações que ele desenvolve, à comunidade onde vive e à sociedade em geral atuam de forma conjunta no aparecimento de situações de violência ,Phebo, et al. (2005) .
A prevalência do sexo masculino (90,5%) em relação ao feminino (9,5%) corroborou com outras pesquisas sobre o tema (Souza & Minayo, 1999; Sant’ Anna, 2000), além da predominância da faixa etária entre 20 e 29 (41,0%), seguida das faixas etárias entre 11 e 19 anos e 30 e 39 anos, com, respectivamente, 19,5% e 18,4% das internações por violência. A faixa dos 11 aos 39 anos corresponde a 78,9% das internações, confirmando dados de Minayo et al. (1999), Minayo & Souza (1999), Sant’Anna (2000), Lopes et al. , Leal et al. (2005). Quanto à raça/cor dos indivíduos em estudo, 73% são brancos; 12,9%, pardos e 14,1%, negros, num primeiro momento os dados mostram que a população branca está mais exposta à violência. Entretanto, ao comparar a proporção entre as internações por violência quanto à raça/cor e a população de Porto Alegre (IBGE,2002), as internações são mais freqüentes nos indivíduos negros ou descendentes desta etnia, correspondendo respectivamente a 0,17% e 0,5% da população de Porto Alegre. Leal et al. (2005), ao refletir sobre as desigualdades raça/ cor, afirma que basta que olhemos para os lados, entremos nos postos de saúde do SUS, nas escolas de periferia mais depreciadas, nos bairros e favelas mais distantes, e encontraremos como maioria os rostos dos afro-descendentes, aqueles e aquelas a quem a cidadania e os direitos humanos ainda constituem um desejo a ser realizado.
 Segundo, Leal et al. (2005) os tipos de violência foram classificados conforme o registro da causa da internação. Dos 697 hospitalizados, 47,9% foram agredidos por arma de fogo (AAF), 26,5%, por arma branca (AAB), 25% são vitimas de agressão física e 0,3%, de estupro. As AAF estão relacionadas a assaltos, envolvimento com a polícia, desavenças entre gangues e crimes passionais. As AAB estão relacionadas a desavenças familiares, briga em bares, envolvendo o consumo de álcool. Há o registro de dois casos de estupro e envolve crianças; não há registro envolvendo mulheres adultas. Entretanto, na pesquisa dos prontuários identificou-se a internação de uma mulher com trauma de face, que informou ter sido vítima de assalto e, após alguns dias, contou à equipe de psicologia que tinha sido vítima de estupro. Quanto aos diagnósticos, relacioná-los ao tipo de violência permite evidenciar o tipo de cuidado que a equipe de enfermagem necessita prestar a esses pacientes. Os mais freqüentes são o trauma abdominal, trauma torácico, traumatismos múltiplos, traumatismo craniencefálico (TCE). É possível afirmar que a violência contra a mulher é diferente da violência infligida ao homem, pois para as mulheres as internações ocorrem mais precocemente, a faixa etária de 10 a 19 anos representa 25,7%. A mesma faixa etária para os homens representa 17,3% das internações. O trauma torácico e os traumatismos múltiplos são os diagnósticos mais freqüentes para as mulheres, seguidos dos traumatismos craniencefálicos e traumas de face associados ou não ao TCE, o que evidencia que essas mulheres, mesmo em número menor do que o dos homens, são vítimas de traumas graves e com risco de vida. Entretanto, 100% das mortes no primeiro atendimento são de homens, a maioria entre 10 e 39 anos. A maioria dos pacientes (59,54%) procede de Porto Alegre e de 16 bairros, os mais freqüentes são: Partenon, Restinga, Lomba do Pinheiro e Cristal. Os indivíduos sem residência fixa ou moradores de rua representam 2,9% dos pacientes procedentes de Porto Alegre, hospitalizados no HPS, no período em estudo, Leal et al. (2005).
Conforme a procedência informada nos prontuários, os pacientes hospitalizados por violência provêm das regiões da cidade menos favorecidas econômica e socialmente. Esses dados permitiram territorializar a origem da população em estudo e referenciar os possíveis focos de violência na cidade de Porto Alegre, região metropolitana e interior do Estado ,Leal et al. (2005).
Na sociedade e, conseqüentemente, no imaginário social, fortalece a crença de que cada um é responsável por si, e que todos têm as mesmas oportunidades de serem trabalhadores ou marginais. Dessa forma, fica evidente que, se “alguns” escolhem o “caminho do mal” nada se pode fazer para mudar o rumo dessa história. Assim, o mundo fica dividido entre os que trabalham e conseguem adquirir dignamente os bens de consumo e os que fazem a opção de adquirir os mesmos bens através de meios “mais fáceis” (ou possíveis?) como o narcotráfico, assaltos, roubos seqüestros, homicídios ,Leal et al. (2005). O sentimento de vingança expresso pela vítima de violência, em especial os que conhecem o agressor, é visto como característica desses pacientes. A dor do trauma físico se mistura ao sentimento de derrota e, no período em que estão no hospital, planejam “ajustar as contas”, ou seja, dar continuidade ao ciclo de violência, Leal et al. (2005). Essa é uma das situações em que os profissionais de saúde devem estar capacitados para enfrentar, de modo interdisciplinar e interinstitucional, para ter meios de cuidar e tratar além do trauma físico ,Leal et al. (2005). Entretanto, essa perspectiva ainda não existe no serviço público de saúde, e esses pacientes, muitas vezes, recebem o “rótulo” de merecedores do trauma, pois o evento não foi acidental. Muitas vezes, prevalece a atitude julgadora e a terapêutica transforma- se em punição ,Lopes, (1995). Diante da pesquisa realizada obtivemos o entendimento, que a sociedade encontra-se num sentimento de fragilidade, medo, angustias, estresse, medo, inesperança; diante da morte causado pela violência urbana.
O objetivo da pesquisa, tivemos como futuros enfermeiros; detectar os sentimentos vivenciados pela sociedade devido à mortes causadas pela violência urbana. Analisar os sentimentos vivenciados pela sociedade; Colocar em prática através da nossa pesquisa , esclarecer ao público  e alunos da Universidade.
     Trata-se de uma abordagem do tipo qualitativa descritiva ,bibliográfica que pelo fato de buscar questões mais profundamente, não apenas se preocupando com números e estatísticas.
     Segundo Marconi e Lakatos (2004, p.269), a pesquisa qualitativa preocupa-se em analisar e interpretar aspectos mais profundos, descrevendo a complexidade do comportamento humano. Fornece analise mais minuciosa sobre as investigações, hábitos, atitudes etc.
     Já Minayo (2003, p.21-22) diz que é: A pesquisa qualitativa responde questões muito particulares. Ela se preocupa nas ciências sociais com um nível de realidade que não pode ser quantificado. Ou seja, ela trabalha com o universo de significados, motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes, o que corresponde a um espaço mais profundo das relações, dos processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos a operacionalização de variáveis. Para Minayo, et al.( 1993), a metodologia de pesquisa qualitativa é uma grande contribuição para uma perspectiva diferente do desenvolvimento do conhecimento da saúde e a doença. Kovács (2003),A autora afirma que alguns processos são importantes para elaboração do luto, entre os quais: (a) reconhecer o luto, (b) reagir à separação, (c) recolher e re-vivenciar as experiências com a pessoa perdida, (d) abandonar ou se desligar de relações antigas, (e) reajustar-se a uma nova situação, (f) reinvestir energia em novas relações. Entre os fatores que podem causar complicações no processo de luto, observa-se negação e repressão ligadas à perda e à dor. Estes fatores podem ser exacerbados em uma cultura que faz com que as pessoas se controlem, não se manifestem e que vivam como se a morte não existisse. Há também distorções que afetam a expressão do luto, como o adiamento, inibição ou cronificação do processo. Não há padrões que definam quando um ou outro processo está se instalando, porque também devem ser levadas em conta a maneira de ser das pessoas e suas formas de lidar com situações de crise. Estes itens são importantes para serem considerados pelos profissionais que vão cuidar de pessoas enlutadas, não como um padrão a ser imposto sobre elas mas como sinais a serem observados. Há uma tendência para “adequar” as pessoas, buscando-se normatização, o que não permite que elas possam viver sua tristeza. Podem ocorrer distorções que afetam a expressão do luto, como o adiamento, inibição ou cronificação do processo. O tipo de morte pode afetar a forma de elaboração do luto. Suicídios e acidentes são as mais graves, pelos aspectos da violência e culpa que provocam. Por outro lado, as mortes de longa duração,com muito sofrimento podem também ser desgastantes. Entre os fatores complicadores deste processo deve ser considerada a relação anterior com o falecido, principalmente a que envolve ambivalência e dependência, problemas mentais e a percepção da falta de apoio social. O luto complicado pode se manifestar por sintomas físicos e mentais. Em muitos casos é difícil separar um processo de luto complicado e a presença de problemas mentais. Esta diferenciação é fundamental ao se pensar nas formas mais adequadas de cuidado. Mudanças sociais são responsáveis pelas dificuldades de elaboração do luto nos dias atuais. O rápido índice de industrialização, urbanização e o avanço da técnica médica levaram a uma desvalorização dos ritos funerários. A conseqüência disto é que ao viverem perdas significativas, as pessoas sentem-se sozinhas, sem saber o que fazer, principalmente quando estão distantes de seus familiares, fato comum na atualidade. Nos centros urbanos, houve aumento significativo da violência, dos acidentes e do abuso de drogas, resultando no aumento das mortes violentas e traumáticas, um dos fatores de risco para luto complicado. A morte escancarada por ser inesperada não permite preparo prévio. Envolve múltiplos fatores que podem dificultar a sua elaboração: perdas múltiplas (morte de várias pessoas da mesma família), perdas invertidas (filhos e netos que morrem antes de pais e avós), presença de corpos mutilados, desaparecimento de corpos e cenas de violência Kóvacs, (2003). Uma outra área importante de trabalho e de pesquisa nos estudos sobre a morte é a formação e preparação de profissionais de saúde para lidar com pacientes com doença grave e seus familiares. Para Bussinger (2008); familiares de vítimas de crimes fatais lidam constantemente com o descaso e a indiferença quando, em conseqüência da perda e da dor sentida pelo envolvimento de um familiar em crime fatal, deparam-se com profissionais e técnicos pouco preparados ao devido acolhimento de sua dor, fazendo com que a busca pela justiça legal se torne um processo não só humilhante, mas que envolve também risco. Várias pesquisas mostraram como profissionais lidam com a morte, seus índices de ansiedade, medo e de que modo enfrentam a situação. Entre as principais dificuldades relatadas estão: como falar com pacientes sobre o agravamento da doença e a possibilidade da morte, como realizar os procedimentos usuais em pacientes sem prognóstico de cura e a sensação de impotência que estas situações provocam. A autora apresenta ainda a importância dos cursos sobre a morte e o morrer para estes profissionais, trazendo a possibilidade do auto-conhecimento e a capacitação para lidar com pacientes próximos à morte. Segundo Camanzi (2003) , falando de emoções e introduzindo a questão de gênero do profissional de saúde e do  paciente frente às vivências do luto e da morte, surge a questão: quem lida melhor com estas vivências, homens ou mulheres? 
A categoria gênero enfoca o processo de construção sócio-cultural da feminilidade e da masculinidade em diferentes sociedades, constituindo uma importante dimensão da identidade social, ou seja, de que modo homens e mulheres, desde o nascimento, são incluídos ou excluídos das relações sociais Camanzi(2003 ). Conseqüentemente, para entendermos como uma sociedade se comporta sobre determinado assunto, precisamos considerar o gênero das pessoas envolvidas. Devemos lembrar que a socialização de homens e mulheres é feita de maneira diferente, onde cada um tem normas de gênero a seguir. Assim sendo, é importante evidenciar as diferenças existentes devido à classe social, raça e etnia, orientação sexual, entre outras variáveis, que tornam homens e mulheres diferentes e desiguais entre si. A socialização dos homens é direcionada para um estilo de vida em que o risco não é visto como algo a ser evitado e prevenido, mas enfrentado e superado, Coelho, et al. (2009); esclarece que o medo se constitui como um sinal de alerta e aviso de perigo e que “as reações aos medos não são naturais, são reações aprendidas e condicionadas socioculturalmente”. Atualmente, a insegurança que decorre da difusão da violência é inquestionável e a autora indaga qual preço devemos pagar para evitar sentir medo. Esse “pagamento” acaba por ser naturalizado, de maneira que as pessoas não questionam seus comportamentos e emoções, elas simplesmente “alteram sua rotina, sua forma de ser no mundo, alteram as relações sociais…, Coelho, et al. (2009). Por outro lado, podem não ficar mais indignadas e aceitar o inaceitável, tentando, assim, superar o sentimento de insegurança. Para  Coelho, et al. (2009); um aspecto que pode exacerbar a impressão do aumento dos fenômenos ligados à violência, é o fato de que mesmo que o número de crimes permaneça o mesmo, o número de vítimas sempre será aumentado: “Digamos que cem pessoas sofram algum tipo de agressão. Se a mesma quantidade de vítimas forem atingidas ao longo de cinco anos (cem por ano), não haverá aumento da criminalidade (...) Mas haverá crescimento do número de pessoas agredidas – depois de cinco anos, elas passarão a ser quinhentas.” Para Gomes (2007); a dor pela perda permanece. A morte, o luto, a violência física e a dor, apesar de sempre presentes no dia-a-dia de todos são temas-tabus, restritos e contidos no âmbito do privado. A violência especialmente o assassinato e o extermínio só é significada como tragédia quando extrapola esses limites. Só se torna tragédia, deixando de ser estatística, quando é exposta e se aproxima de todos. A exposição e a proximidade da violência geram sentimentos ambíguos e diferentes níveis de identificação, cumplicidade e intimidade em relação aos personagens que a vivenciam diretamente. Esse é o risco que todos correm ao se defrontar com a temática, até mesmo os pesquisadores. Coelho, et al. (2009); verificou-se, portanto, que um imaginário social em que a violência estaria prestes a acontecer atingiu a todos os participantes, mesmo que tal fato não tenha sido vivenciado diretamente. A violência passa a se apresentar como uma ameaça constante, como “uma bomba prestes a explodir”, o que poderia causar sentimentos de medo. Coelho, et al. (2009); afirma que: O sentimento de insegurança, que se encontra no cotidiano das discussões sobre o aumento da violência, raramente repousa sobre a experiência direta da violência. Ele corresponde à crença, fundada ou não, de que tudo pode acontecer, de que devemos esperar tudo, ou ainda de que não podemos mais ter certeza de nada nos comportamentos cotidianos. Aqui novamente a imprevisibilidade, caos e violência estão juntos Coelho, et al. (2009).  Coelho, et al. (2009); diz que essas idéias (as quais chamou de ‘imaginativas’) constituem-se num sistema de medo, formando, assim, um ‘campo imaginário’. Este, por sua vez, é responsável, por exemplo, por relacionar imagens por semelhança. Ou seja, uma das características do imaginário acerca da violência é como mencionamos nos resultados, a caracterização da violência numa imagem, é suspeitar de qualquer pessoa que se assemelhe àquele agressor (tendo a pessoa contato direto com ele ou não). Em suma ,Coelho, et al. (2009); procura esclarecer: É daí que nasce o medo social, o pânico com características fóbicas. Posto que o inimigo está em todo lugar e pode apresentar-se nas situações mais imprevistas, sob qualquer aparência, tem-se que nomeá-lo e dar-lhe uma visibilidade imaginária qualquer. A palavra violência vira uma entidade. O invisível e imprevisível parecem dessa maneira corporificar-se.  Por outro lado, Coelho, et al. (2009); para as vítimas que vivenciaram de forma direta a violência, a intermediação do imaginário parece ser desnecessária. O caso de violência não é vivido apenas como uma ilusão ou hipótese, mas sim concretamente, de forma mais conectada à realidade, o que não significa que seja vivenciado de modo menos impactante. Constata-se apenas que fantasiam menos e dramatizam menos o ocorrido.


Descritores: Sentimento, Morte,Violência Urbana.










REFÊNCIAS BIBLIOGÁFICAS:

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Psicol. Am. Lat.  n.16 México jun. 2009. Acessado em: 06/05/11. Psicologia para América Latina WWW.scielo.br
CAMANZI; V.L.F.( Morte, luto e gênero : a questão de gênero do profissional de saúde e do paciente frente às vivências do luto e da morte). A
Acessado: 06/05/11 http://www.sotamig.com.br
Candau, V. M. (2001). Direitos humanos, violência e cotidiano escolar.
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MINAYO; MCS et al. 1999. Fala galera:juventude violência e cidadania no Rio de Janeiro. Garamond, Rio de Janeiro.
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MINAYO, M. C. de S. Pesquisa Social: Teoria, Método e Criatividade. 22. ed. Petrópolis: Vozes, 2003.
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PHEBO; L. et al.( Violência Urbana: Um desafio para o Pediatra) Copyright © 2005 by Sociedade Brasileira de Pediatria, Jornal de Pediatria - Vol. 81, Nº5(supl), 2005 Acessado em: 06/05/11. WWW.scielo.br
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Figura: HumanizaSus, Acessado: 05/06/11




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sexta-feira, 15 de abril de 2011

GASOMETRIA: INTERPRETAÇÃO E QUANDO INTERVIR

GASOMETRIA: INTERPRETAÇÃO E QUANDO INTERVIR
Ana Cristina Simões e SilvaProfessora Asisitente Mestre do PED-UFMG
A) INTERPRETAÇÃO
A gasometria consiste na leitura do pH e das pressões parciais de O2 e CO2 em uma amostra de sangue. A leitura é obtida pela comparação desses parâmetros na amostra com os padrões internos do gasômetro. Essa amostra pode ser de sangue arterial ou venoso, porém é importante saber qual a natureza da amostra para uma interpretação correta dos resultados. Obviamente, quando se está interessado em uma avaliação da performance pulmonar, deve ser sempre obtido sangue arterial, pois esta amostra informará a respeito da hematose e permitirá o cálculo do conteúdo de oxigênio que está sendo oferecido aos tecidos. No entanto, se o objetivo for avaliar apenas a parte metabólica, isso pode ser feito através de uma gasometria venosa.
As diferenças entre os valores normais dos parâmetros gasométricos do sangue arterial e do sangue venoso são mostrados no quadro abaixo:
Parâmetro
Sangue arterial
Sangue venoso
pH
7.35 a 7.45
0.05 unidades menor
PaCO2
35 a 45 mmHg
6 mmHg maior
PaO2
70 a 100 mmHg
~ 50% (35 a 50 mmHg)
É importante ressaltar que o valor de bicarbonato expresso na gasometria não é medido diretamente e sim calculado através da equação de Henderson-Hasselbach, usando os valores de pH e pressão parcial de gás carbônico (PaCO2) medidos, onde:
pH = pK +
Os distúrbios metabólicos alteram o numerador da equação, através de diminuição (acidose) ou aumento (alcalose) no cálculo da concentração de bicarbonato. Os distúrbios respiratórios interferem com o denominador da equação, elevando (acidose) ou reduzindo (alcalose) a PaCO2. Os distúrbios metabólicos são compensados, inicialmente, por alterações na PaCO2 (compensação pulmonar) e, posteriormente, através de mudanças na excreção renal de ácidos e na reabsorção de álcalis (compensação renal). Os distúrbios respiratórios possuem mecanismos mais precários de compensação que dependem, já de início, de mecanismos renais de compensação. Existem algumas regras que podem ser utilizadas para avaliar as respostas compensatórias aos distúrbios ácido-básicos, quais sejam:
1. Não existe compensação total ou supercompensação de um distúrbio;
2. Se a compensação respiratória estiver intacta em um distúrbio metabólico:
·        [HCO3-] + 15 = últimos 2 dígitos do pH ou
·        PaCO2 = últimos 2 dígitos do pH.
3. Se a compensação metabólica (renal) estiver intacta em um distúrbio respiratório:
·        Acidose respiratória aguda: D [HCO3-] = 0.1 x D PaCO2
·        Acidose respiratória crônica: D [HCO3-] = 0.35 x D PaCO2
·        Alcalose respiratória aguda: D [HCO3-] = 0.2 x D PaCO2
·        Alcalose respiratória crônica: D [HCO3-] = 0.5 x D PaCO2
Diante de um distúrbio ácido-básico é sempre importante buscar o diagnóstico etiológico, a fim de que a abordagem terapêutica seja dirigida à causa básica. Existem alguns dados clínicos e laboratoriais que podem auxiliar o diagnóstico do distúrbio ácido-básico
1. História e exame físico;
2. Dados gasométricos (pH, PaCO2 e HCO3-)
Verificação da consistência matemática entre os parâmetros (vide acima, item ).
Os mecanismos de compensação não normalizam o pH.
3. Medição de outros eletrólitos:
Cálculo do intervalo aniônico (anion gap, D AG), que consiste na diferença entre cátions e ânions extracelulares medidos: D AG = Na+ - (Cl- + HCO3-) cujo valor deve ser inferior a 12. O intervalo aniônico expressa os ânions não detectáveis pelos métodos convencionais de dosagem. A diferenciação entre os distúrbios com AG normal e elevado é importante para sugerir a etiologia do distúrbio e para orientar a abordagem terapêutica. Os distúrbios com AG normal sugerem que a perda de bicarbonato associa-se a aumento na reabsorção tubular renal de cloreto (hipercloremia) e, no caso de haver AG aumentado, ânions não mensuráveis (como, por exemplo, lactato, acetoacetato, b -OH-butirano etc.) estão compensando o decréscimo do bicarbonato;
Dosagem da [K+] sérica;
Uréia e creatinina;
Dosagem dos níveis séricos de fosfato.
4. Verificação do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio;
5. Verificação da concentração de sódio em amostra única de urina, que serve para avaliar, indiretamente, a volemia do paciente e os processos de reabsorção tubular renal. A concentração fisiológica de sódio na urina oscila entre 20 e 60 mEq/l. A interpretação desse exame deve ser avaliada simultaneamente à análise do volume urinário e, se possível das osmolaridades sérica e urinária.
O quadro abaixo mostra os parâmetros ácido-básicos em função da idade:
Idade
pH
PaCO2
HCO3-
1 mês (RTN)
7.39 ± 0.02
31 ± 1.5
20 ± 0.7
3-24 meses
7.39 ± 0.03
34 ± 4.0
21 ± 2.0
1.5-3.4 anos
7.35 ± 0.05
37 ± 4.0
20 ± 2.5
3.5-5.4 anos
7.39 ± 0.04
38 ± 3.0
22 ± 1.5
5.5 - 12.4 anos
7.40 ± 0.03
38 ± 3.0
23 ± 1.0
12.5-17.4 anos
7.38 ± 0.03
41 ± 3.0
24 ± 1.0
Adultos
7.40 ± 0.02
41 ± 3.5
25 ± 1.0
 B) QUANDO INTERVIR?
O distúrbio ácido-básico que mais freqüentemente se observa na prática clínica é a acidose metabólica. Existem algumas controvérsias em relação ao uso de álcalis para a correção desse distúrbio. Isso se deve ao fato de existirem os seguintes riscos relacionados principalmente a infusão rápida e excessiva de HCO3-:
  • Hipocalemia
  • Sobrecarga de volume
  • Hiperosmolaridade
  • Perda de minerais (cálcio e fosfato pela diurese)
  • Acidose paradoxal do SNC
  • Superposição de uma alcalose metabólica devido à participação da reserva alcalina (isso ocorre com mais freqüência nas acidoses com AG aumentado)
  • Hipóxia tecidual e catabolismo
No entanto, existem algumas vantagens ligadas ao uso criterioso do HCO3-:
  • Correção do pH
  • Melhora da contratilidade miocárdica
  • Aumento da sensibilidade tecidual à insulina
  • Aumento da reatividade vascular aos vasoconstrictores
  • Recuperação do esforço respiratório excessivo.
Dessa forma, a administração de HCO3- por via venosa está indicada quando o pH < 7.25, na maioria dos casos. É importante, entretanto, que seja avaliada a etiologia da acidose metabólica e feita a abordagem específica. Assim é essencial que sejam corrigidos déficits volêmicos antes da administração de álcalis, pois, muitas com a correção da volemia ocorre compensação da acidose. Porém, vale ressaltar que um pH < 7.10 é ameaçador à vida e exige uma intervenção terapêutica agressiva. A necessidade de álcalis é maior nas acidoses metabólicas com intervalo aniônico (anion gap) normal (ex.: diarréia aguda) em relação às acidoses com intervalo aniônico aumentado (ex.: cetoacidose diabética, IRC).
A infusão de HCO3- deve ser realizada por um período de 2 a 6 horas a partir do cálculo:
HCO3- a ser infundido = Peso x 0.3 x BE, onde BE corresponde ao déficit de base.
É preferível corrigir inicialmente a metade do déficit de base e repetir a gasometria a fim de evitar complicações decorrentes do uso excessivo do HCO3-. A correção empírica da acidose metabólica se justifica somente se o paciente estiver com quadro clínico muito sugestivo de acidose metabólica (intensa hiperventilação, o que corresponde a um pH < 7.02) e for impossível a realização de uma gasometria ou se a gravidade do caso não permitir a espera do resultado da gasometria. Essa correção empírica é feita administrando-se o HCO3- na dose de 1 mEq/Kg de peso.
Existem duas soluções de NaHCO3- disponíveis: uma delas a 8.4% que contém 1 mEq de HCO3-/ml e a outra a 5% contendo 0.6 mEq de HCO3-/ml. A solução de NaHCO3- a 8.4% é mais comumente disponível. O HCO3- deve ser administrado sempre sob a forma de solução isosmótica, sendo assim a solução de NaHCO3- a 8.4%, que possui uma osmolaridade de 2000 mOsm/l, deve ser diluída com ABD, produzindo soluções 6:1 (1 parte de NaHCO3- com 5 partes de ABD) ou 7:1 (1 parte de NaHCO3- com 6 partes de ABD), cujas osmolaridades serão, respectivamente, 333 e 286 mOsm/l. O uso de soluções hipertônicas está justificado durante o atendimento da parada cardiorrespiratória onde se usa 1 mEq/Kg de NaHCO3- numa solução contendo 1 parte de NaHCO3- e 1 parte de ABD.
Para abordar as alcaloses metabólicas é importante a avaliação dos seguintes parâmetros: volemia, pressão arterial, eletrólitos na urina e no soro e, em casos selecionados, o sistema renina-angiotensina-aldosterona. O tratamento deve ser dirigido à causa básica do distúrbio, sendo restritas as indicações de uso de ácidos.
Quando a alcalose resulta da administração excessiva de álcalis exógenos, basta a suspensão dessa administração para a normalização do pH. Esse distúrbio ocorrerá com mais freqüência se houver comprometimento da função renal.
Quando a alcalose resulta de perda gástrica excessiva, o distúrbio será corrigido a partir da correção da hipovolemia e da hipocloremia com solução de NaCl a 0.9% (SF) e também pela correção da hipocalemia comumente associada através da administração de cloreto de potássio. A quantidade de cloreto a ser administrada pode ser estimada, à semelhança do sódio, a partir do seguinte cálculo:
Necessidade de Cl- = (Cl- desejado - Cl- dosado) x Água Corporal Total
­ na[CL-] =
Entretanto, na prática, procura-se hidratar o paciente com SF, repor o potássio (vide tratamento da hipocalemia) e, a seguir, repetir a dosagem dos eletrólitos e a gasometria. O uso de diuréticos do tipo inibidores da anidrase carbônica (acetazolamida - diamox) pode auxiliar na eliminação renal do bicarbonato, porém geralmente não são necessários. Da mesma forma, o uso de soluções ácidas (cloreto de amônio, ácido clorídrico ou arginina monoclorídrica) é usualmente desnecessário, uma vez que as medidas anteriores podem corrigir a alcalose na maioria dos casos.
No caso das alcaloses cloreto-resistente, o mais importante é fazer o diagnóstico do distúrbio, podendo-se tratar de uma disfunção endócrina (hiperaldosteronismo) ou defeito enzimático. O tratamento, quando possível deve ser dirigido à causa básica do distúrbio. Vale ressaltar que a maioria desses distúrbios irão se associar à retenção de sódio e à hipertensão.
O tratamento da acidose respiratória deve ser dirigido à causa básica do distúrbio. Conforme a situação irá incluir todas ou algumas das medidas abaixo:
  1. Suporte ventilatório (ventilação mecânica, quando indicada);
  2. Broncodilatadores (principalmente em caso de hiperreatividade brônquica);
  3. Estimulação do centro respiratório por drogas (comumente feita pelo uso de cafeína ou aminofilina em recém-nascidos com apnéia).
O uso de HCO3- deve ser restrito a casos em que a acidemia é tão severa ao ponto de comprometer a performance cardíaca e acentuar o desconforto respiratório. Isso é mais comumente observado em quadros de status asmaticus. Mesmo assim o uso do HCO3- deve ser considerado como último recurso terapêutico.
É o distúrbio causado pela redução da PaCO2. É um distúrbio ácido-básico raro na clínica pediátrica e, usualmente de pouca relevância. O tratamento deve ser dirigido à causa básica do distúrbio.